ZZSK jest przewlekÅ‚Ä…, zapalnÄ… choroba krÄ™gosÅ‚upa i stawów krzyżowo-biodrowych (stawy krzyżowo-biodrowe Å‚Ä…czÄ… dolny odcinek krÄ™gosÅ‚upa - kość krzyżowÄ… z kośćmi miednicy).
Proces zapalny, który leży u podÅ‚oża choroby, pojawia siÄ™ z nieznanej przyczyny, obejmuje stawy krÄ™gosÅ‚upa, stawy obwodowe oraz przylegajÄ…ce do nich struktury Å‚Ä…cznotkankowe tzw. tkanki miÄ™kkie (wiÄ™zadÅ‚a, przyczepy mięśni, torebki stawowe) i doprowadza do powstania bólu i sztywnoÅ›ci stawowej. SÄ… to najbardziej charakterystyczne wczesne objawy choroby. Wraz z upÅ‚ywem czasu choroba powoduje kolejne zmiany, tj. usztywnienie krÄ™gosÅ‚upa i otaczajÄ…cych tkanek. PowstajÄ… zrosty miÄ™dzy trzonami krÄ™gów i w konsekwencji dochodzi do ograniczenia ruchomoÅ›ci krÄ™gosÅ‚upa i niemożnoÅ›ci wykonywania podstawowych ruchów. CzÄ™stość choroby w krajach Europy waha siÄ™ od 0, 5 do 2 %. Oznacza to, że Å›rednio, co setna osoba cierpi na to schorzenie. Niestety jest to choroba przewlekÅ‚a, nieuleczalna a, stosujÄ…c leki możemy Å‚agodzić jej negatywne skutki na organizm, ale nigdy nie spowodujemy wyleczenia. Zarówno przyczyna jak i mechanizm rozwoju tego schorzenia pozostajÄ… niewyjaÅ›nione, choć ostatnie lata przyniosÅ‚y lekarzom oraz pacjentom wiele informacji na ten temat. Uważa siÄ™, że nieznany czynnik (bakteria, wirus, uraz lub inny) u osoby z predyspozycjÄ… genetycznÄ… doprowadza do rozwoju reakcji zapalnej, stymulowanej przez liczne komórki oraz drobiny biaÅ‚kowe zwane cytokinami, z których najważniejszy jest czynnik martwicy guzów nowotworowych tzw. TNF-alfa.
Niepodważalne fakty o ZZSK
Jest to choroba należąca do seronegatywnych zapaleÅ„ stawów krÄ™gosÅ‚upa. Grupa tych schorzeÅ„ jest bardzo do siebie podobna i we wczesnych fazach diagnostyka i różnicowanie jest bardzo trudne. CechÄ… wspólnÄ… jest brak w surowicy krwi biaÅ‚ka zwanego czynnikiem reumatoidalnym. Obserwacje prowadzone wÅ›ród pacjentów z tymi schorzeniami przynoszÄ… wspólne dla tej grupy zalecenia i zasady postÄ™powania. Dlatego też chorzy we wstÄ™pnych fazach choroby pomimo braku ostatecznego rozpoznania mogÄ… otrzymać skuteczne leczenie
Najczęściej choroba rozpoczyna się około 20-30 roku życia. Ale zdarzają się także nietypowe okresy początku zachorowania np. przed 18 r. ż, czy po 40 r.ż.
Zapalny ból pleców jest jednym z najbardziej charakterystycznych wczesnych objawów choroby.
Mężczyźni chorujÄ… 2-3 razy częściej niż kobiety. Przebieg ZZSK u mężczyzn jest zazwyczaj bardziej agresywny i szybciej doprowadza do ograniczeÅ„ ruchomoÅ›ci krÄ™gosÅ‚upa. Brak typowych symptomów choroby u kobiet może spowodować, że schorzenie jest u nich nierozpoznane, bÄ…dź bywa rozpoznawane z bardzo dużym opóźnieniem, kiedy na leczenie jest już za późno.
U okoÅ‚o 90% chorych stwierdza siÄ™ obecność antygenu zgodnoÅ›ci tkankowej HLA B27. Jest to fragment genu, który predysponuje do zachorowania na to schorzenie. Jednakże obecność tego antygenu nie przesÄ…dza o wystÄ…pieniu choroby. Pojawia siÄ™ on także u okoÅ‚o 8-9% zdrowej populacji. Pacjenci, u których podejrzewa siÄ™ seronegatywne zapalenia stawów powinni mieć wykonane badanie w tym kierunku.
Objawy kliniczne ZZSK
NajwczeÅ›niejszym objawem ZZSK jest tak zwany zapalny ból pleców. Na to okreÅ›lenie skÅ‚adajÄ… siÄ™ charakterystyczne symptomy kliniczne. Ból pojawia siÄ™ zazwyczaj w godzinach wczesno-porannych, o Å›wicie i ma charakter usztywnienia krÄ™gosÅ‚upa. Lokalizuje siÄ™ w dolnych partiach krÄ™gosÅ‚upa tzw. krzyżu, poÅ›ladkach bÄ…dź okolicy miÄ™dzyÅ‚opatkowej. Ból może promieniować do koÅ„czyn dolnych lub opasywać klatkÄ™ piersiowÄ…, a w przypadku zajÄ™cia odcinka szyjnego krÄ™gosÅ‚upa może dawać bóle gÅ‚owy, ramion, rÄ…k. Trwa kilkadziesiÄ…t minut, bywa tÄ™py, gniotÄ…cy, ale może również mieć charakter pieczenia czy kÅ‚ucia. Nasila siÄ™ w bezruchu, natomiast korzystny efekt przynoszÄ… ćwiczenia fizyczne. JeÅ›li w tej fazie choroby zostanie postawiona prawidÅ‚owa diagnoza, istniejÄ… duże szanse na powstrzymanie rozwoju choroby i spowolnienie procesu sztywnienia krÄ™gosÅ‚upa. W kolejnych fazach choroby dominuje ograniczenie ruchomoÅ›ci krÄ™gosÅ‚upa. Choroba przemieszcza siÄ™ najczęściej od dolnych części krÄ™gosÅ‚upa tu najczęściej siÄ™ rozpoczyna, przez odcinek piersiowy ku górze, do odcinka szyjnego.
W zaawansowanych postaciach schorzenia niemożliwe jest wykonywanie ruchów takich jak zgiÄ™cie, prostowanie, rotacje, skrÄ™ty w żadnym z odcinków krÄ™gosÅ‚upa. KrÄ™gosÅ‚up zaczyna przypominać tzw. „kij bambusowy”, jest sztywny i aby wykonać jakikolwiek ruch pacjent musi angażować wszystkie partie ciaÅ‚a, co nadaje ruchowi „mechaniczny”, sztuczny charakter.
Mimo nazwy ZZSK w tej chorobie zdarza siÄ™ także zajmowanie stawów obwodowych, takich jak stawy biodrowe, barkowe, kolanowe i Å‚okciowe. Bardzo rzadko może wystÄ™pować zapalenie drobnych stawów rÄ…k i stóp. Jednym z charakterystycznych objawów jest nawracajÄ…ce zapalenie stawu kolanowego, bardzo czÄ™sto z obecnoÅ›ciÄ… wysiÄ™ku tj. pÅ‚ynu w stawie kolanowym. Należy zwracać uwagÄ™ na mÅ‚odych pacjentów, którzy czÄ™sto skarżą siÄ™ na wysiÄ™ki i obrzÄ™ki kolana, niepoprzedzone urazami a także bolesność przyczepów Å›ciÄ™gnistych, jak Å›ciÄ™gno Achillesa w okolicy piÄ™t, czy przyczepów mięśni do mostka. Obecność zapalenia przyczepów mięśniowych jest dość czÄ™stym objawem w przebiegu ZZSK, niestety bardzo trudnym do zdiagnozowania.
ZZSK może dotyczyć także innych tkanek i narzÄ…dów, nie tylko narzÄ…du ruchu. Najczęściej dochodzi do zajÄ™cia takich narzÄ…dów, jak narzÄ…d wzroku, nerki, serce i pÅ‚uca. Zwykle powikÅ‚ania te wystÄ™pujÄ… u ok. 5-10% chorych. Niemniej jednak ich wystÄ…pienie definiuje schorzenie, jako ciężko przebiegajÄ…ce i pogarsza rokowanie u pacjentów.
Rozpoznanie ZZSK
Rozpoznanie choroby jest niezwykle trudne. PomiÄ™dzy pierwszymi objawami schorzenia a postawieniem rozpoznania upÅ‚ywa zwykle kilka lat. To opóźnienie w diagnostyce choroby powoduje gorsze rokowanie i sÅ‚absze efekty terapeutyczne szeregu leków. I dotyczy nie tylko mieszkaÅ„ców Polski, ale także innych krajów, o zdecydowanie wiÄ™kszych nakÅ‚adach na diagnostykÄ™ i leczenie tej choroby. Dlatego też poszukiwane sÄ… coraz nowsze, bardziej adekwatne kryteria rozpoznawcze tego schorzenia. Dotychczas lekarze specjaliÅ›ci posÅ‚ugiwali siÄ™ tzw. „kryteriami nowojorskimi” do rozpoznania ZZSK. Kryteria te zawieraÅ‚y, jako jeden z czynników obecność charakterystycznych zmian radiologicznych. Już dzisiaj wiadomo, że klasyczne zdjÄ™cie radiologiczne pokazuje zmiany
w obrÄ™bie zajÄ™tych stawów bardzo późno. Dlatego też czÄ™sto badanie RTG jest obecnie zastÄ™powane przez badanie rezonansem magnetycznym (MRI).
Ta technika badawcza ma szczególnÄ… wartość w diagnozowaniu wczesnych postaci ZZSK u mÅ‚odych mężczyzn z zapalnym bólem krÄ™gosÅ‚upa oraz obecnoÅ›ciÄ… antygenu HLA B27. PamiÄ™tajmy jednak, że poczÄ…tek diagnostyki należy zawsze rozpocząć od klasycznego zdjÄ™cia radiologicznego, aby wykluczyć inne przyczyny choroby. Dopiero po wykonaniu tego badania wskazane jest, przy istotnych podejrzeniach, rozszerzenie o badanie MRI stawów krzyżowo-biodrowych i krÄ™gosÅ‚upa. Badanie ultrasonograficzne stawów (USG) znalazÅ‚o zastosowanie w diagnostyce zapaleÅ„ tkanek miÄ™kkich (enthesitis, dactylitis). Może ono wykazać zmienione zapalnie tkanki i umożliwić precyzyjne wstrzykniÄ™cie leku w zajÄ™tÄ… okolicÄ™. Niezwykle ważnÄ… rolÄ™ odgrywajÄ… także badania laboratoryjne krwi i moczu. Takie testy jak OB, oznaczenie biaÅ‚ka C-reaktywnego (CRP), morfologia krwi umożliwiajÄ… lekarzowi ocenÄ™ stanu zapalnego a badanie enzymów wÄ…trobowych, stężenia kreatyniny informuje o powikÅ‚aniach narzÄ…dowych w przebiegu ZZSK, czy po stosowanych lekach.
Leczenie ZZSK
Wybór leczenia chorego z ZZSK musi być dostosowany do potrzeb pacjenta, typu schorzenia, na jakie dany pacjent choruje, obecnoÅ›ci powikÅ‚aÅ„ narzÄ…dowych, aktywnoÅ›ci choroby, stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.
Postępowanie niefarmakologiczne
Fizjoterapia jest najważniejszym niefarmakologicznym sposobem leczenia chorych z ZZSK. Stanowi ona profilaktykÄ™ ograniczenia ruchomoÅ›ci krÄ™gosÅ‚upa, rozwoju niesprawnoÅ›ci, a także pomaga w opanowaniu objawów bólu i niesztywnoÅ›ci. Wraz z postawieniem rozpoznania ZZSK pacjent powinien być skierowany do specjalisty rehabilitacji, który nauczy go wykonywania ćwiczeÅ„ i poinstruuje o sposobach prewencji deformacji krÄ™gosÅ‚upa i ograniczenia jego ruchomoÅ›ci. Każdy z chorych powinien otrzymać program ćwiczeÅ„, który mógÅ‚by wykonywać regularnie w domu.
Psychoterapia, grupy wsparcia, terapia zajÄ™ciowa powinny uzupeÅ‚niać program rehabilitacji pacjentów z każdym schorzeniem narzÄ…du ruchu.
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwbólowe
U pacjentów, u których dominujÄ… dolegliwoÅ›ci bólowe, jak również sztywność poranna, zalecane sÄ… leki niesteroidowe przeciwzapalne, jako leki pierwszego rzutu. KierujÄ…c siÄ™ dobrem chorego zawsze należy uwzglÄ™dniać powikÅ‚ania żoÅ‚Ä…dkowo-jelitowe, ze strony nerek oraz szpiku kostnego. Leki te, bowiem obarczone sÄ… wysokim ryzykiem dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych i powinny być stosowane z bardzo dużą ostrożnoÅ›ciÄ… i pod kontrolÄ… lekarza. U wielu chorych przynoszÄ… jednak bardzo dobry efekt w postaci zniesienia bólu oraz sztywnoÅ›ci porannej. SÄ… to preparaty szeroko stosowane w leczeniu różnych chorób, dlatego zawsze należy upewnić siÄ™ u lekarza o interakcje z innymi lekami i czy pacjent nie przyjmuje dwóch preparatów z tej grupy. Najczęściej wypisywane leki to ibuprofen, diklofenaki np.: olfen, naklofen, majamil, diklak, ketonal, czy nowsze generacje, jak nimesil, celebreks, minesulin. Możemy także zastosować leki wyÅ‚Ä…cznie o dziaÅ‚aniu przeciwbólowym, jak na przykÅ‚ad paracetamol.
Kortykosteroidy mogÄ… być stosowane w leczeniu ZZSK, szczególnie w wypadkach zajÄ™cia pojedynczych stawów, takich jak stawy kolanowe, skokowe. Stosuje siÄ™ je wówczas w postaci wstrzyknięć dostawowych kilkukrotnie w ciÄ…gu roku.
Leki modyfikujÄ…ce przebieg choroby, takie jak sulfasalazyna, leflunomid i metotreksat nie majÄ… takiego zastosowania w leczeniu ZZSK, jak w przypadku innych chorób reumatycznych. W niektórych przypadkach sÄ… one stosowane u pacjentów z objawami zapalenia stawów obwodowych. DziaÅ‚ajÄ… one z pewnym opóźnieniem i tracÄ… swój efekt po odstawieniu. MuszÄ… być monitorowane przez lekarza pod kÄ…tem dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych i co niezwykle ważne odstawione na 2-3 miesiÄ…ce przed planowanym zajÅ›ciem w ciążę.
KolejnÄ… grupÄ… leków, która w ciÄ…gu ostatnich dziesiÄ™ciu lat caÅ‚kowicie zmieniÅ‚a leczenie chorych z ZZSK sÄ… tzw. leki biologiczne. Leki te, w sposób wybiórczy, blokujÄ… czynniki zapalne, które odpowiedzialne sÄ… za rozwój choroby. SÄ… one skierowane przeciwko czÄ…stkom TNF-alfa. Ich skuteczność i bezpieczeÅ„stwo potwierdza siÄ™ w codziennym stosowaniu u pacjentów z ZZSK. Dotychczas okazaÅ‚y siÄ™ najskuteczniejszymi lekami w leczeniu tej choroby. W najwiÄ™kszym stopniu spoÅ›ród wszystkich znanych leków zmniejszajÄ… stan zapalny, ograniczajÄ… rozwój zmian strukturalnych oraz poprawiajÄ… sprawność chorych i jakość ich życia. Leki te w Polsce sÄ… dostÄ™pne w oÅ›rodkach reumatologicznych, zajmujÄ…cych siÄ™ leczeniem biologicznym i sÄ… refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. O kwalifikacji do leczenia tymi preparatami decyduje lekarz reumatolog, po wykonaniu badania klinicznego, testów laboratoryjnych i radiologicznych.
Przebieg i rokowanie
Przebieg ZZSK jest bardzo indywidualny. Obserwuje siÄ™ typy powolne, które latami stopniowo doprowadzajÄ… do usztywnienia krÄ™gosÅ‚upa, nie powodujÄ…c zajmowania innych stawów. IstniejÄ… również postaci przebiegajÄ…ce niezwykle agresywnie, które mogÄ… doprowadzić do ciężkiego kalectwa. We wczesnych fazach choroby niezwykle trudno jest okreÅ›lić, jakÄ… postać przybierze schorzenie, a jest to o tyle istotne, że agresywne postaci choroby wymagajÄ… agresywnego leczenia. SpoÅ›ród licznych czynników prognostycznych, czyli takich, które mówiÄ… o przebiegu choroby, do najgorzej rokujÄ…cych zaliczamy: wczesny wiek rozpoczÄ™cia choroby (przed 16 rokiem życia), podwyższone parametry zapalne, szybki postÄ™p zmian radiologicznych, sÅ‚abÄ… odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne, zajÄ™cie stawów biodrowych oraz obecność manifestacji pozakrÄ™gosÅ‚upowych.
ZZSK jest niezwykle okaleczajÄ…cym i ograniczajÄ…cym życie pacjenta schorzeniem. Zarówno chory jak i caÅ‚e spoÅ‚eczeÅ„stwo ponosi bardzo wysokie koszty leczenia choroby. Koszty te zwiÄ…zane sÄ… bezpoÅ›rednio z utratÄ… zdolnoÅ›ci do wykonywania pracy, ale także z kosztami zwiÄ…zanymi z utratÄ… sprawnoÅ›ci chorego (zaopatrzenie ortopedyczne, zabiegi rekonstrukcji stawów, zmiana w organizacji życia codziennego). Dlatego też jedynym skutecznym sposobem powstrzymania tego schorzenia jest jak najwczeÅ›niejsza diagnoza i jak najwczeÅ›niejsze wdrożenie leczenia. OsiÄ…gnąć to możemy dziÄ™ki wspóÅ‚pracy zespoÅ‚u leczÄ…cego oraz pacjenta.
Opracowanie: dr n med.
Izabela Domysławska
Adiunkt w Klinice Reumatologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Specjalista chorób wewnÄ™trznych i reumatologii
Foto Piotr Sobk