Rozmowa o histerektomii waginalnej z prof. dr. hab. n. med.
WÅ‚odzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM i Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie.
Co to jest histerektomia?
- Histerektomia to usuniÄ™cie macicy z przydatkami (jajniki i jajowódy) lub bez nich.
Jakie sÄ… wskazania do tego zabiegu?
- Wskazania mogÄ… być nieonkologiczne i onkologiczne. JeÅ›li chodzi o nieonkologiczne, to najczÄ™stszym schorzeniem, które powoduje konieczność usuniÄ™cia macicy sÄ… mięśniaki macicy. Oprócz tego może to być Å›ródmaciczna endometrioza, niereagujÄ…ce na leczenie zachowacze krwawienia z macicy. Wskazania onkologiczne do histerektomii to nowotwory obejmujÄ…ce macicÄ™, a wiÄ™c rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, ale również schorzenia onkologiczne przydatków, a wiÄ™c rak jajowodu i rak jajnika.
Ile takich zabiegów rocznie wykonuje siÄ™ w Polsce?
- W skali roku wykonuje siÄ™ ok. 35 tysiÄ™cy usunięć macicy – z obu wskazaÅ„.
Jakimi metodami można ten zabieg przeprowadzić?
- Najbardziej klasycznÄ… drogÄ… dostÄ™pu chirurgicznego wyciÄ™cia macicy jest operacja drogÄ… przezbrzusznÄ…, a wiÄ™c z przeciÄ™ciem powÅ‚ok brzusznych. W przypadkach nieonkologicznych stosuje siÄ™ najczęściej bardziej kosmetyczne ciÄ™cie poprzeczne, a w przypadku schorzeÅ„ onkologicznych preferowanÄ… drogÄ… dostÄ™pu jest ciÄ™cie od spojenia Å‚onowego w kierunku pÄ™pka, czasami znacznie powyżej pÄ™pka. Ta droga dostÄ™pu jest najczęściej stosowana w przypadku rozlegÅ‚ych operacji ze wskazaÅ„ onkologicznych. AlternatywÄ… do operacji drogÄ… klasycznÄ… jest metoda laparoskopowa. W ten sposób minimalizujemy uraz; wykonujemy malutkie naciÄ™cia w pÄ™pku i po obydwu stronach powyżej spojenia Å‚onowego. TrzeciÄ… drogÄ… dostÄ™pu jest droga przezpochwowa, która wydaje siÄ™ najmniej inwazyjna. Po takim zabiegu nie ma żadnych blizn.
Jakie sÄ… ograniczenia metod mniej inwazyjnych?
- Ograniczenia wynikajÄ… z kilku czynników. Po pierwsze w sytuacji bardzo dużych zmian drogÄ… wyboru bÄ™dzie zawsze droga brzuszna. Jednak wiÄ™kszość pacjentek operowanych z powodów nieonkologicznych może być operowana zarówno drogÄ… laparoskopowÄ…, jak i drogÄ… przezpochwowÄ…. Oprócz ograniczeÅ„ stricte medycznych problemem sÄ… też, niestety, wyszkolenie zespoÅ‚u operacyjnego. Metody minimalnie inwazyjne wymagajÄ… znacznie wiÄ™kszych umiejÄ™tnoÅ›ci i specjalistycznego sprzÄ™tu.
Porównajmy metodÄ™ klasycznÄ… i waginalnÄ…: rodzaj znieczulenia, dÅ‚ugość trwania zabiegu, ewentualne komplikacje okoÅ‚ooperacyjne...
- Przy histerektomii przezpochwowej preferowane jest znieczulenie podpajÄ™czynówkowe. W przypadku drogi brzusznej takie znieczulenie też może być stosowane, ale jest ono mniej komfortowe dla operatora ze wzglÄ™du na pracÄ™ jelit pacjentki. Z tego też powodu w wiÄ™kszoÅ›ci oÅ›rodków droga brzuszna oznacza podanie znieczulenia ogólnego z intubacjÄ…. Droga klasyczna- niezależnie od rodzaju naciÄ™cia - wymaga zwykle wiÄ™cej czasu operacyjnego. OczywiÅ›cie, wiąże siÄ™ także ze znacznie wiÄ™kszym urazem tkankowym, ponieważ przechodzimy przez powÅ‚oki brzuszne. Taki zabieg wiąże siÄ™ też z wiÄ™kszÄ… utratÄ… krwi i wiÄ™kszym ryzykiem powikÅ‚aÅ„. Droga przezpochwowa to dla pacjentki minimalny uraz i minimalna utrata krwi, jak również – o dziwo - mimo że pole operacyjne jest bardzo ograniczone, mniejsze ryzyko powikÅ‚aÅ„ ze strony narzÄ…dów sÄ…siadujÄ…cych, nawet u takich pacjentek, które wczeÅ›niej przeszÅ‚y operacje brzuszne.
Jakie sÄ… odczucia bólowe pacjentek po operacji drogÄ… brzusznÄ…, a jakie po operacji przez pochwÄ™?
- W przypadku operacji drogÄ… przezpochwowÄ…, gdzie jest tylko jedna rana (w szczycie pochwy) odczucia bólowe pacjentki sÄ… znacznie mniejsze niż w przypadku operacji przezbrzusznych, gdzie mamy kombinacjÄ™ dwóch uszkodzeÅ„ operacyjnych – zszycia szczytu pochwy i powÅ‚oki brzusznej, i to wÅ‚aÅ›nie ten drugi czynnik wpÅ‚ywa w zasadniczy sposób na ból pooperacyjny. Jest on nieporównywalnie wiÄ™kszy.
Analogiczna różnica jest w tempie dochodzenia do peÅ‚nej sprawnoÅ›ci po zabiegu?
- Z reguÅ‚y, jeÅ›li nic siÄ™ nie dzieje, pacjentka po operacji przezpochwowej wypisywana jest ze szpitala w pierwszej lub drugiej dobie po operacji, a do peÅ‚nej aktywnoÅ›ci życiowej wraca mniej wiÄ™cej po dwóch tygodniach. Z kolei po operacji brzusznej pacjentki z reguÅ‚y sÄ… wypisywane w czwartej lub piÄ…tej dobie, a do peÅ‚nej aktywnoÅ›ci życiowej wracajÄ… po czterech-szeÅ›ciu tygodniach.
Metoda waginalna jest mało popularna w Polsce. Ilu lekarzy ją wykonuje?
- Ta metoda jest stosowana w bardzo nielicznych oÅ›rodkach, w bardzo maÅ‚ym zakresie. Mówimy oczywiÅ›cie o pacjentkach, które sÄ… operowane nie z powodu wypadania Å›cian pochwy i macicy, ale z powodu np. mięśniaków macicy. Odsetek tych operacji wykonywanych drogÄ… pochwowÄ… ogóÅ‚em to znacznie poniżej 10 procent. Åšwiatowa Organizacja Zdrowia i wszystkie towarzystwa ginekologiczne, afiliowane najczęściej w krajach zachodnich wskazujÄ… na to, że drogÄ… pierwszego wyboru powinna być droga przezpochwowa. Dopiero w sytuacji rzeczywistych przeciwwskazaÅ„, należy rozważyć alternatywne rozwiÄ…zania, a wiÄ™c drogÄ™ laparoskopowÄ… i na koÅ„cu drogÄ™ klasycznÄ…. OczywiÅ›cie, ze wzglÄ™du na ograniczone pole operacyjne histerektomia przezpochwowa technicznie jest nieco trudniejsza niż operacja drogÄ… klasycznÄ…, ale po odpowiednim wyszkoleniu i uzupeÅ‚nieniu instrumentarium, np. o systemy zamykania naczyÅ„ ta technika mogÅ‚aby być znacznie powszechniej stosowana. Lekarze powinni pogÅ‚Ä™biać swojÄ… wiedzÄ™ poprzez szkolenia na temat alternatywnych wobec klasycznej metody sposobów dostÄ™pu i operowania.
SkÄ…d niechęć do histerektomii przezpochwowej, zarówno wÅ›ród lekarzy, jak i pacjentek?
- Wynika to z kilku przyczyn. Po pierwsze to przyczyna mentalna; jesteÅ›my przyzwyczajeni do starszych metod, które opanowaliÅ›my w dostatecznym stopniu i swobodnie siÄ™ w tym zakresie poruszamy. Druga przyczyna to wspomniane szkolenia. To niezbÄ™dny element, żeby rozpoczynać operowanie nowÄ… technikÄ…, żeby siÄ™ jej nauczyć, wykonywać poprawnie i precyzyjnie. NiewÄ…tpliwie pewnÄ… rolÄ™ odgrywajÄ… też bariery technologiczne. W nowoczesnym wydaniu histerektomia przezpochwowa powinna być wykonywana przy pomocy nowoczesnych narzÄ™dzi, które niestety w warunkach polskich szpitali sÄ… relatywnie drogie, jednak po caÅ‚oÅ›ciowej analizie ekonomicznej, uwzglÄ™dniajÄ…cej caÅ‚oksztaÅ‚t procedury medycznej, bilans kosztów niezależnie od oÅ›rodka jest dodatni. Czwarta przyczyna to maÅ‚a Å›wiadomość spoÅ‚eczna. Pacjentki, nieÅ›wiadome istnienia i zalet tej minimalnie inwazyjnej techniki nie żądajÄ… jej od lekarza, kiedy zapadnie decyzja o leczeniu operacyjnym.
Niektórzy lekarze zniechÄ™cajÄ… pacjentki uprzedzajÄ…c, że po histerektomii przezpochwowej grozi wypadanie pochwy. Jak Pan to skomentuje?
- Wynika to, niestety, z braku Å›wiadomoÅ›ci i szkolenia, jak również znajomoÅ›ci techniki operacyjnej histerektomii przezpochwowej. Metoda ta absolutnie nie stwarza wiÄ™kszego ryzyka obniżania czy wypadania Å›cian pochwy po operacji, ponieważ zachowujemy pierÅ›cieÅ„ okoÅ‚oszyjkowy. W odróżnieniu od operacji przezbrzusznej; tam granice Å›cian pochwy i macicy sÄ… czÄ™sto trudne do ustalenia, dlatego najczęściej pozbywamy siÄ™ pierÅ›cienia okoÅ‚oszyjkowego. W zwiÄ…zku z tym w histerektomii brzusznej najczęściej trzeba zastosować pewne dziaÅ‚ania operacyjne, zabezpieczajÄ…ce pacjentkÄ™ przed wypadaniem Å›cian pochwy, a i tak nie zawsze sÄ… one skuteczne. PodsumowujÄ…c: histerektomia przezpochwowa absolutnie nie stwarza wiÄ™kszego ryzyka, a wrÄ™cz przeciwnie - zmniejsza ryzyko wypadania Å›cian pochwy po operacji.
Ile oÅ›rodków w Polsce jest wyoperowanych w technice przezpochwowej?
- Niestety, poniżej dziesięciu. Jak na tak duży kraj jak Polska to zdecydowanie za mało.
Podsumujmy zalety histerektomii przepochwowej względem tradycyjnej techniki przezbrzusznej.
- To gÅ‚ównie krótszy czas operacji, mniejsza inwazyjność, a w zwiÄ…zku z tym mniejszy ból pooperacyjny, mniejsza utrata krwi, krótki czas pobytu w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywnoÅ›ci życiowej i zawodowej. Z punktu widzenia NFZ jest to procedura taÅ„sza niż tradycyjna technika przezbrzuszna i obarczona znacznie mniejszym ryzykiem powikÅ‚aÅ„ pooperacyjnych – powikÅ‚ania te oczywiÅ›cie generujÄ… dalsze koszty.
Redakcja Dziennikarze dla Zdrowia
Fot.: Iza Szumielewicz
Komunikacja miejska w święta
Miejski Zakład Komunikacji w Gorzowie Wielkopolskim informuje o funkcjonowaniu komunikacji miejskiej w okresie Świąt Wielkanocnych.
30 marca (sobota):
linie tramwajowe nr 1, ...
<czytaj dalej>II etap prac
28 marca rozpocznie siÄ™ II etap prac na skrzyżowaniu ulic: SÅ‚owiaÅ„skiej, Å»wirowej, Roosevelta i Kosynierów GdyÅ„skich.
W czwartek (28 marca), na ...
<czytaj dalej>Wielki Tydzień
W Wielki Czwartek (28 marca) o godz. 10.00 w katedrze gorzowskiej bp Tadeusz LityÅ„ski bÄ™dzie przewodniczyÅ‚ mszy Å›w., podczas której ...
<czytaj dalej>Negocjacje rolników z rządem
Delegacja protestu rolników z S3 wÄ™zeÅ‚ MyÅ›libórz obejmujÄ…cego trzy powiaty: gryfiÅ„ski, myÅ›liborski i pyrzycki braÅ‚a udziaÅ‚ wczoraj w negocjacjach pomiÄ™dzy ...
<czytaj dalej>